FICHA DE ADESÃO

(31) 3911-8508

*TODOS OS CAMPOS DEVEM SER PREENCHIDOS EM CAIXA ALTA (TODAS AS LETRAS MAIÚSCULAS)

    Escolha sua Assistência:

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    SERVIÇOS ADICIONAIS:*

    Filhos de 21 até 34 anos:*

    Odonto:*

    Memorial:

    DIH:

    DMHO:

    Telemedicina:

    Telepsicologia:

    DADOS DO TITULAR:

    Nome Completo*

    Sem Abreviações

    CPF/CNPJ*

    Ex: 000.000.000-00

    Identidade*

    Ex: MG 00.000-000

    Data de Nascimento do Titular*

    DD / MM / AAAA: Ex. 01/01/1990

    Número de Telefone*

    Ex: (31) 3911-8508

    Celular

    Ex: (00) 00000-0000

    E-mail*

    Ex: contato@esaudeassist.com.br

    Endereço Completo*

    Rua, Número, Bairro (Ex: Rua Via Láctea, 300, Jardim Riacho das Pedras)

    Cidade e Estado*

    Ex: Contagem - MG

    CEP*

    Ex: 32241-180

    FATURAMENTO:

    Data de Vencimento*

    Todo dia 10Todo dia 20

    Valor mensal da Assistência (R$)

    Essa é a soma do total da Assistência escolhida + valor dos filhos acima de 21 até 34 anos + Odonto + Serviços Adicionais. Ex: R$ 389,70

    Meio de Pagamento*

    Forma de Pagamento*

    Consultor*

    Nome do Consultor ou Como Nos Encontrou

    INFORMAÇÕES DOS DEPENDENTES:

    1- Informar nomes e dados dos dependentes;

    Nome Completo

    Sem Abreviações

    CPF

    Ex: 000.000.000-00

    Parentesco


    Data de Nascimento

    DD / MM / AAAA: Ex. 01/01/1990

    Produto Adicional


    2- Qualquer detalhe especial e relevante para o seu pedido favor informar aqui;

    ANEXAR FOTO NÍTIDA OU ARQUIVO DIGITALIZADO DOS SEGUINTES DOCUMENTOS DO TITULAR E DEPENDENTES:

    Identidade e CPF*

    Comprovante de Endereço*

    Certidão de Casamento ou União Estável

    Documentos dos Dependentes (RG e CPF)

    Termos e Condições*

    Declaro para os devidos fins que Eu Li e Concordo com a Integralidade das cláusulas do presente contrato, que todas as dúvidas foram esclarecidas, razão pela qual declaro que compreendo e concordo com todo o conteúdo das informações e sei que não estou aderindo a seguro de qualquer espécie e a nenhum plano de saúde, e sim, a um plano de benefícios que fornece assistência em diversas áreas, me proporcionando convenio com empresas, onde terei direito a serviços ou desconto em diversos ramos de atividade. Me comprometo também a manter as mensalidades rigorosamente em dia, conforme data combinada, efetuando os pagamentos em casas lotéricas, redes bancárias ou na sede da E-SAÚDE.